Santo Domingo, (Noticia.do).– La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) puso en marcha la aplicación de la normativa de Auditoría Médica, que establece criterios y estándares para evaluar la atención en salud y regular los procesos de auditorías, glosas y pagos entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), el IDOPPRIL y los Prestadores de Servicios de Salud (PSS).
La disposición busca, según la SISALRIL, contribuir a reducir el gasto de bolsillo de los afiliados y generar mayor transparencia en las relaciones entre aseguradoras y prestadores. La normativa fue aprobada originalmente mediante la Resolución Administrativa 00238-2021, del 3 de noviembre de 2021, y durante 2026 la institución ha avanzado en los mecanismos para su implementación.
Datos clave
- ARS, IDOPPRIL y PSS tendrán tres meses para adecuar procesos, procedimientos y sistemas internos.
- SISALRIL habilitó un Registro de Auditores Médicos en su Oficina Virtual.
- Se implementará el Esquema 0039, destinado al monitoreo de auditorías, glosas y pagos.
¿Qué regula la nueva etapa de aplicación?
La puesta en ejecución fue formalizada mediante la Circular SSRL-INT-2026-002960, que contiene disposiciones para aplicar la normativa sobre auditoría médica, calidad de la atención, objeciones, glosas y pagos.
El instrumento establece los tipos de auditoría que podrán realizarse, los plazos aplicables y los mecanismos de conciliación y arbitraje ante diferencias relacionadas con facturación, servicios médicos y pagos entre los actores del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).
La SISALRIL ya había informado en marzo de 2026 sobre la entrada en vigencia de la Resolución 238-21 y adelantó el desarrollo del registro de auditores y del denominado “Esquema 39”, diseñado para generar indicadores y dar seguimiento a montos glosados, causas recurrentes y desempeño de los prestadores.
SISALRIL crea registro oficial de auditores médicos
Como parte del proceso, la Superintendencia habilitó en su Oficina Virtual el Registro de Auditores Médicos, destinado a identificar formalmente a los profesionales que trabajan para las ARS, el Instituto Dominicano de Prevención y Protección de Riesgos Laborales y los prestadores.
La plataforma permitirá validar los requisitos de los profesionales y emitir un código de auditor médico.
El instructivo oficial de la SISALRIL establece que el registro comprende a profesionales y entidades auditoras que intervienen en los procesos relacionados con el Seguro Familiar de Salud y el Seguro de Riesgos Laborales.
¿Qué es una glosa médica?
En el sistema de aseguramiento, una glosa se produce cuando una ARS o entidad responsable objeta total o parcialmente una facturación presentada por un prestador de servicios de salud.
Las discrepancias pueden estar vinculadas a documentación, procedimientos facturados, autorizaciones, cobertura u otros aspectos administrativos y médicos.
Con la normativa, SISALRIL procura estandarizar estos procesos y establecer mecanismos de seguimiento y solución de diferencias entre las partes.
Esquema 0039 permitirá monitorear auditorías
Otro componente será la implementación del Esquema 0039 de Monitoreo de Auditorías Médicas, mediante el cual las entidades deberán reportar información que permita construir indicadores sobre el funcionamiento de estos procesos.
La herramienta permitirá a SISALRIL disponer de datos para supervisar las auditorías, las glosas y los pagos, así como detectar posibles patrones o dificultades dentro del sistema.
La institución había explicado previamente que este mecanismo facilitaría el seguimiento de los montos glosados y las causas recurrentes, apoyando decisiones regulatorias basadas en datos.
ARS y prestadores tienen tres meses para adecuarse
Las ARS, el IDOPPRIL y los Prestadores de Servicios de Salud dispondrán de tres meses, contados desde la publicación de la circular, para adaptar sus procedimientos, sistemas tecnológicos y procesos internos a las disposiciones.
Este período será clave para clínicas, hospitales, centros diagnósticos y demás prestadores que gestionan reclamaciones y facturaciones dentro del Seguro Familiar de Salud y el Seguro de Riesgos Laborales.
¿Qué significa para los afiliados?
Para los usuarios del sistema, el impacto esperado por SISALRIL es una mayor trazabilidad en las relaciones entre las ARS y los prestadores, así como procedimientos más claros para la revisión de servicios y facturaciones.
La institución sostiene que la regulación puede contribuir a disminuir gastos que actualmente terminan siendo asumidos directamente por los pacientes. Ese efecto deberá evaluarse posteriormente con datos, una vez avance la aplicación de la normativa.
Contexto: La regulación de auditoría médica no nació en 2026. La Resolución Administrativa 00238-2021 fue emitida el 3 de noviembre de 2021. Lo que se desarrolla ahora es su etapa de aplicación mediante registros, mecanismos de reporte y disposiciones operativas,
